“Tratamiento integral de la Clase III esquelética extrema en desdentados parciales:
A propósito de un caso”
Autores:
- Raúl Ferrando Cascales: Licenciado En Odontología, Doctor en Odotología, Postgrado en Ortodoncia y cirugía ortognática por el “Roth Williams Center for Functional Occlusion” (FACE. RW España & Portugal). Colaborador docente en dicha institución, Ortodoncista de práctica exclusiva en “Clínicas Ferrando” (Murcia).
- Rafaél De Paz Sánchez: Licenciado En Medicina y Cirugía, Doctor en Medicina, especialista en Estomatología, especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial , Práctica privada en Murcia en “Clinica Maxilofacial Dr. De Paz”.
- Antonio López Davis: Licenciado En Medicina y Cirugía, Licenciado En Odontología, Especialista en Cirugía oral y Maxilofacial, Fellow Board of the European MXFS, Práctica privada en Madrid y Murcia (Clínica Maxilofacial
Dr. De Paz) .
- Alvaro Ferrando Cascales: Licenciado en Odontología, formación continuada en Odontología Restauradora y Estética en Brasil con los Dres: Newton Fahl, Sydney Kina y Darío Adolfi. Práctica privada con dedicación a Prótesis y Estética dental en Clínicas Ferrando, Murcia.
Correspondencia:
Abstract
En este artículo se describe el tratamiento multidisciplinar de un paciente que padece una grave maloclusión clase III esquelética unida a un problema de edentulismo parcial. Debido a su complejidad, el tratamiento de este tipo de pacientes debe ser compartido por especialistas en cada disciplina. El caso clínico
muestra una mordida totalmente colapsada donde sólo contactan los dientes 23 y 35. Tras un tratamiento de ortodoncia, cirugía ortognática y rehabilitación protésica se han logrado cubrir los objetivos de tratamiento a pesar de las limitaciones derivadas de los severos desórdenes esqueléticos que presenta el paciente.
Resumen del caso
Nombre: PMZ. Edad: 34 años. Clasificación: Clase III esquelética con hipoplasia maxilar e hiperplasia mandibular asimétrica extrema.
Dientes ausentes: 17, 16, 14, 12, 21, 26, 27, 36, 37, 45, 46, 47.
Plan de tratamiento: en primer lugar vamos a confeccionar un set-up ideal que guiará el tratamient ortodóntico. En segundo lugar planificaremos la colocación de implantes que utilizaremos como anclaje para posicionar los dientes remanentes según el proyecto ortodoncico-quirúrgico. En tercer lugar se confeccionarán y fabricarán provisionales en base al set-up inicial. Una vez completados los arcos dentarios, iniciaremos los movimientos de ortodoncia hasta lograr un correcto acople en los modelos de trabajo.
A continuación el paciente será operado y en la ortodoncia postquirúrgica afianzaremos el engranaje dental.
Por último, el paciente será rehabilitado mediante prótesis.
Aparatología: aparatología fija con prescripción de Roth (0,022x0,028).
Retención: sólo inferior fija 3-3.
Rehabilitación: Implantes en dientes 16, 26, 36, 45, 46. Faceta tipo Veneers en 11, y coronas de disilicato de litio en 13, 15, 22, 23, 24, 25. Prótesis esquelética superior implanto-muco soportada. Coronas sobre implantes 36, 45 y 46.
Motivo de consulta: No puede masticar.
Historia médica: Drenaje craneal por aumento de la presión intracraneal en la infancia. Pérdida de dientes por caries.
Diagnóstico:
A nivel extraoral: Clase III asimétrica con perfil cóncavo, disminución de la dimensión vertical, y falta de soporte malar.
A nivel intraoral: Clase III dental, diastemas inferiores, ejes dentales superiores inclinados a vestibular, gran resalte negativo, colapso posterior de la mordida y gran atrofia alveolar en zonas edéntulas.
En el análisis cefalométrico destacamos:
• Clase III esquelética con claro predominio mandibular como base del problema: (ANB -13º)
(SNA 84).
• El maxilar tiene una buena relación con la base del cráneo pero ésta es corta (70mm), hecho que lo retroposiciona.
• El incisivo superior está vestibulizado (115º respecto a S-N).
• La mandíbula presenta un gran cuerpo (75mm) que se proyecta en sentido anterior debido a un ángulo de la silla cerrado, (119º), y un ángulo articular también cerrado, (118º).
• El incisivo inferior está muy compensado respecto a plano mandíbular: (79º).
Objetivos de tratamiento:
1. Dotar al paciente de función masticatoria.
2. Mejorar el aspecto estético facial.
3. Satisfacción del paciente.
4. Salud articular.
5. Estabilidad.
INTRODOUCCIÓN:
Ante una maloclusión esquelética, normalmente disponemos de dos vías de tratamiento: camuflaje ortodóntico o tratamiento ortodoncico-quirúrgico. Elegimos una o dos posibilidades en función de diversas variables entre ellas los objetivos de tratamiento, coste-beneficio y motivación del paciente. Estas variables no son constantes y cambian en función de la severidad de la maloclusión del paciente. Por ello afirmamos que en este caso no existe otra posibilidad de tratamiento que no incluya la Cirugía Ortognática,
la Prostodoncia y por supuesto Ortodoncia.
Por la magnitud del tratamiento, consideramos de vital importancia la predisposición del paciente una vez hemos informado de todo el proceso incluidas las limitaciones de tratamiento: discrepancia maxilomandibular
extrema y gran reabsorción de procesos alveolares maxilares a nivel posterior.
CASO:
Paciente varón adulto de 34 años de edad con clase III esquelética y dental asimétrica, desdentado parcial con ausencia de molares en ambos arcos dentarios. No existe apiñamiento y muestra un resalte invertido de -15mm. Fig.I
TOMA DE DECISIONES:
Para decidir los pasos a seguir en el abordaje del caso vamos a basarnos en las siguientes consideraciones:
• El Witts Appraisal del paciente es de -22mm. Si tenemos en cuenta que a partir de -7mm el tratamiento de elección es quirúrgico (1), (2), queda despejada toda duda de que la compensación dental como único tratamiento es ilógica.
• El resalte invertido es de -15mm, Fig.2 cifra resultande de la compensación dental en incisivos superiores e inferiores. Ante este hecho cabe preguntarse si en nuestra planificación de tratamiento debemos descompensar los dientes (3) . Para tomar esta decisión, ensayamos en las predicciones de tratamiento teniendo en cuenta que el desplazamiento de los maxilares en la cirugía no
es ilimitado. En estos ensayos, tratamos de no ir más allá de 10mm en el movimiento tanto del maxilar como de la mandíbula, ya que movimientos superiores en el maxilar son poco predecibles a largo plazo, y
en la mandíbula no conviene hacer grandes reducciones sagitales porque repercuten de forma directa y negativa en el volumen de la via aérea (4), Fig.3, lo que puede traer consigo la aparición de ronquidos y o apnea del sueño. El resultado que consideramos más lógico, es un movimiento maxilar con impactación de 7.5mm en ENP (espina nasal posterior) y 7mm de avance en ENA (espina nasal anterior). Esto se traduce en una rotación del plano oclusal con aumento de la dimensión vertical y un retroceso del pogonio
de 14mm. Fig.4. Este valor es resultante de una reducción sagital de 7mm en la mandíbula y 7mm más por rotación en sentido horario del complejo maxilomandibular (5). En este contexto esquelético, el movimiento
que tenemos que proyectar en los incisivos no es una descompensación, sino una compensación mayor de la que ya presentan. Este hecho hace que el tratamiento en este caso, difiera de lo que se suele hacer en una clase III que preparamos para cirugía: descompensar.
• Cuando tenemos decididos los movimientos dentales y maxilofaciales con el consenso de los cirujanos
y el prostodoncista, es momento de empezar con la aparatología de Ortodoncia Fig.5. en este caso, en el arco superior tenemos que conseguir una forma de arcada correcta corrigiendo los
ejes con inclinación a vestibular que presentan los dientes superiores y dejar el espacio correcto para reponer los dientes ausentes. En el arco inferior vamos a cerrar los diastemas lingualizando los incisivos y corregiremos los ejes dentales. Fig.6. Para conseguir estos objetivos intraorales necesitamos una fuente de anclaje que serán los implantes. Por ello, antes de poner los aparatos hay
que planificar la posición de los mismos, teniendo en cuenta el movimiento dentario que vamos a realizar (6). Pasados dos meses de la colocación de los implantes, se atornillarán coronas provisionales que completarán los arcos dentarios y guiarán el movimiento del resto de los dientes (7).
Todo este proceso está determinado por un set-up previo al tratamiento que constituye nuestro objetivo principal de tratamiento ortodóncico. Fig.7.
• En la cirugía no será preciso segmentar el maxilar. Esto lo sabemos porque en el set-up hemos podido lograr un correcto engranaje después de corregir los ejes de los dientes. Así se demuestra que el maxilar es competente a nivel transversal en relación a la mandíbula.
SECUENCIA DEL TRATAMIENTO
Para abordar un tratamiento tan complejo es necesario tener claro el objetivo final, que ha de ser realista en función de la idiosincrasia del paciente. Por ello, en primer lugar fue realizada una planificación sagital del caso en coordinación con los cirujanos maxilofaciales y el prostodoncista. De dicha planificación
obtuvimos los movimientos maxilares idóneos y la nueva posición dental en base a la referencia estética horizontal verdadera y en posición natural de cabeza.
Una vez determinada la posición sagital de los incisivos, realizamos un set-up a los modelos iniciales donde introducimos la corrección sagital obtenida en la predicción cefalométrica.
En el set-up colocamos los molares ausentes encerados en la posición optima. A continuación solicitamos al prostodoncista la confección de férulas quirúrgicas para que el cirujano coloque los implantes en base a dicho set-up, el cual va a constituir nuestro objetivo de tratamiento.
Seis meses después de colocar los implantes, el prostodoncista realiza los provisionales idénticos al encerado del set-up y los atornilla en boca. Estas prótesis provisionales van a guiar el movimiento de los dientes en sentido sagital, transversal y vertical. En los espacios de los dientes 12, 14 y 22 no se colocaron implantes debido a que la atrofia dentoalveolar impedía un resultado
estético aceptable, por lo que decidimos hacer provisionales ligados al arco que nos acotaron el espacio correcto para la prótesis final.
A continuación cementamos brackets metálicos con prescripción de Roth y ranura 0.022.
En las piezas protésicas posteriores fueron colocados tubos de cementado directo. La secuencia de arco fue: 0.014, 0.016, 0.018 y 0.020x0.020. Una vez completado el movimiento dental, el paciente está preparado para la cirugía ortognática. Es el momento de hacer las predicciones quirúrgicas sagital y frontal que nos darán las cifras de movimiento óseo que trasladaremos a la cirugía de modelos.
El paciente fue operado 8 meses después de colocar la aparatologia ortodóncica, la cual es retirada 4 meses después de la cirugía sin observar cambios en la posición condilar. A continuación, el prostodoncista realiza un tratamiento estético mediante facetas de porcelana, y coronas de disilicato de litio Fig.8. y confecciona una prótesis superior removible implanto-muco
soportada. Fig.9. El motivo de colocar este tipo de prótesis es porque el paciente presenta una atrofia alveolar posterior y anterior muy severa, Fig.10., cuya solución implica realizar autoinjertos de cadera en bloque. Dicho tratamiento fue ofrecido al paciente una vez corregida la discrepancia maxilomandibular pero la rechazó por estar satisfecho tanto a nivel funcional como estético.
DISCUSION
Una de las mayores dificultades que presenta este caso es la decisión de colocar los implantes antes del movimiento ortodóncico, ya que para mover los dientes necesitamos el anclaje que nos proporcionan los implantes. Esto nos obliga a construir un set-up inicial teniendo en cuenta los movimientos dentales que queremos realizar. Estos movimientos han de ser realistas y son medidos
previamente en una piedra de Erickson para verificar que serán realizados con seguridad.
Es imprescindible detenernos a analizar muy bien todos los casos de ortodoncia quirúrgica por obvio que nos parezca el plan de tratamiento, ya que lo primero que pensamos cuando tratamos clases III quirúrgicas es en descompensar los dientes. Esto nos lleva a compensar con los movimientos quirúrgicos dicha descompensación dental. Pero en casos extremos, en los cuales ambos maxilares ya presentan una gran discrepancia, aumentarla con más descompensación dental
puede obligar al cirujano a realizar movimiento extremos de difícil predictibilidad a medio plazo, es por ello que en el caso que presentamos lo que hicimos fue compensar dentalmente parte de la descompensación maxilomandibular que ya existía, con el fin de que los movimientos que el cirujano tuviera que realizar en los maxilares no fueran mayores de 10 mm en todos los sentidos del espacio. Otro factor que hemos de tener en cuenta en nuestra planificación es la rotación del plano oclusal. En los resultados de nuestro caso, observamos una reducción de 14 mm a nivel de pogonio, pero esta medición es la resultante de la reducción sagital pura de la mandíbula (-7 mm), y la rotación en sentido horario del plano oclusal obtenida por una impactación de 7.5 mm a nivel de ENP. Es importante este aspecto porque sabemos que la reducción sagital mandibular repercute
negativamente en el volumen de la vía aérea, lo cual es una contraindicación en pacientes con problemas respiratorios como la apnea del sueño.(4). Todo este proceso no se puede realizar sin un correcto montaje en ariculador de los modelos iniciales para realizar un correcto diagnóstico, de los modelos prequirúrgicos para realizar la cirugía de modelos y de los modelos finales para
comprobar nuestros resultados (8).
RESULTADOS
Los objetivos de tratamiento fueron logrados:
1. La función masticatoria está restaurada ya que hemos pasado de tener solo dos puntos decontacto dental a tener multitud de ellos en arcos completos de primer molar a primer molar.
2. La estética facial ha mejorado ostensiblemente ya que hemos reducido la proyección del
pogonio en 14 mm, eliminando el colapso que producía la discrepancia maxilomandibular y dotando al paciente de estética dental.
3. Satisfacción del paciente: tanto el paciente como sus familiares están satisfechos con el tratamiento ya que ha influido en una mejora de la autoestima y del equilibrio psicológico de la persona.
4. Salud articular y estabilidad: un año después de la cirugía ortognática no se ha observado cambio alguno en la mordida del paciente lo que sugiere que hemos conseguido estabilidad condilar en ausencia de signos y síntomas de patología articular. Fig.11.
CONCLUSIÓN
El abordaje multidisciplinar de los casos complejos a nivel ortodóncico, quirúrgico y protésico requiere de una planificación exhaustiva que debe conocer y compartir todo el equipo que trata el paciente.
La comunicación entre cirujano maxilofacial, ortodoncista y prostodoncista es indispensable para lograr los objetivos de tratamiento en casos multidisciplinares como el que muestra en este artículo.
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Fig.1. Fotografías faciales pretratamiento y postratamiento
Fig.2. Fotografías intraorales pretratamiento
Fig. 3 Telerradiografías inicial. final y ortopantomografíá final
Fig. 4. A. Cefalometría prequirúrgica B. cefalometría postratamiento y C superposición
Fig. 5. Ortodoncia prequirúrgica
Fig. 6. Provisionales acrílicos
Fig. 7. Set-up objetivo de tratamiento
Fig. 8. Fotografías intraorales postratamiento
Fig. 9. Prótesis implanto-mucosoportada y resultado final intraoral
Fig. 10 montaje de modelos iniciales.
Fig. 5. Montaje final de modelos
